PEP Multiprofissional: Documentação de Nutrição, Fisioterapia e Fonoaudiologia

# PEP Multiprofissional: Documentação de Nutrição, Fisioterapia e Fonoaudiologia

O cuidado em saúde é inerentemente multiprofissional. Nutricionistas, fisioterapeutas, fonoaudiólogos, psicólogos, assistentes sociais e terapeutas ocupacionais integram equipes que compartilham pacientes. Quando o prontuário é desenhado apenas para médicos, esses profissionais ou ficam sem espaço adequado para documentar ou adaptam campos que não foram feitos para suas necessidades.

O problema do prontuário médico-centrado

A maioria dos sistemas de PEP foi desenvolvida com foco na documentação médica: anamnese, exame físico, hipótese diagnóstica, prescrição. Quando outros profissionais precisam registrar suas avaliações e condutas, encontram:

Na prática: O prontuário multiprofissional integra visões complementares do mesmo paciente — nutrição, fisioterapia, psicologia e serviço social enriquecem o plano de cuidado quando documentados em conjunto.

• Formulários genéricos que não contemplam escalas específicas da profissão
• Campos de evolução únicos onde todas as categorias se misturam
• Impossibilidade de registrar avaliações padronizadas da área
• Falta de terminologia específica no sistema

O resultado é documentação pobre, perda de informação clínica e dificuldade de demonstrar o impacto das intervenções não médicas no desfecho do paciente.

Nutrição clínica no prontuário eletrônico

Avaliação nutricional estruturada

O nutricionista precisa registrar:

Triagem nutricional:

• NRS-2002 (Nutritional Risk Screening) ou MNA (Mini Nutritional Assessment) para idosos
• Classificação de risco: sem risco, risco nutricional, desnutrido

Avaliação antropométrica:

• Peso atual, usual e ideal
• Altura e IMC
• Circunferência do braço, dobras cutâneas
• Percentual de perda de peso e velocidade

Avaliação subjetiva global (ASG):

• Campos estruturados para classificação A, B ou C
• Histórico de ingestão alimentar
• Sintomas gastrointestinais
• Capacidade funcional
• Exame físico nutricional

Dados laboratoriais relevantes:

• Albumina, pré-albumina, transferrina
• Linfócitos
• Balanço nitrogenado
• Micronutrientes quando indicado

Prescrição dietética

O sistema deve permitir:

• Prescrição de dieta com via de alimentação (oral, enteral, parenteral)
• Valor energético total e distribuição de macronutrientes
• Consistência e restrições (hipossódica, hipocalêmica, sem glúten)
• Suplementos nutricionais com posologia
• Evolução da aceitação alimentar

Terapia nutricional enteral e parenteral

Para pacientes em terapia nutricional especializada:

• Fórmula utilizada (tipo, volume, velocidade de infusão)
• Resíduo gástrico e tolerância
• Progressão de dieta conforme protocolo
• Complicações (distensão, diarreia, hiperglicemia)
• Transição para via oral

Fisioterapia no prontuário eletrônico

Avaliação fisioterapêutica

Fisioterapia respiratória:

• Padrão respiratório e ausculta pulmonar
• Força muscular respiratória (PImáx, PEmáx)
• Peak flow e espirometria
• Capacidade de tosse
• Parâmetros ventilatórios (se em VM)
• Escala de dispneia (Borg, mMRC)

Fisioterapia motora:

• Força muscular por segmento (escala Medical Research Council)
• Amplitude de movimento (goniometria)
• Equilíbrio (Berg, Tinetti)
• Funcionalidade (Barthel, FIM)
• Dor (EVA, escalas específicas)
• Tônus muscular (Ashworth modificada)

Fisioterapia em terapia intensiva:

• Mobilização precoce (nível de mobilidade ICU Mobility Scale)
• Protocolo de desmame ventilatório
• Parâmetros de extubação
• Exercícios em cicloergômetro

Evolução e condutas

O registro do fisioterapeuta deve incluir:

• Objetivos terapêuticos (curto, médio, longo prazo)
• Técnicas realizadas na sessão
• Resposta do paciente (tolerância, sinais vitais pré e pós)
• Progressão em relação à avaliação anterior
• Reavaliação de metas

Fonoaudiologia no prontuário eletrônico

Avaliação fonoaudiológica

Disfagia:

• Avaliação clínica da deglutição (anamnese, observação, teste de consistências)
• Classificação FOIS (Functional Oral Intake Scale)
• Escala ASHA NOMS
• Solicitação e resultado de videodeglutograma ou nasofibroscopia
• Risco de broncoaspiração

Linguagem/Comunicação:

• Avaliação de afasia (tipo e gravidade)
• Fluência verbal
• Compreensão e expressão
• Comunicação alternativa quando indicada

Voz:

• Qualidade vocal (GRBAS ou CAPE-V)
• Tempo máximo fonatório
• Coordenação pneumofonoarticulatória

Condutas específicas

• Consistência de dieta liberada (classificação IDDSI)
• Manobras de proteção de via aérea
• Exercícios miofuncionais
• Terapia de linguagem
• Comunicação suplementar e alternativa

Integração interdisciplinar

Visão compartilhada do paciente

Todos os profissionais precisam ver o que os outros documentaram:

• O médico precisa saber que o fonoaudiólogo liberou dieta pastosa
• O nutricionista precisa saber que o fisioterapeuta iniciou mobilização (gasto energético muda)
• O fisioterapeuta precisa saber do risco nutricional para adequar intensidade de exercício

Metas interdisciplinares

O PEP pode incluir um espaço de metas compartilhadas:

• Meta de alta: paciente deambulando, com dieta oral plena, sem risco de broncoaspiração
• Cada profissional contribui com sua parcela
• Progresso visível para toda a equipe

Rounds multiprofissionais

O sistema pode gerar resumo consolidado para discussão em round:

• Status nutricional atual
• Nível de mobilidade
• Via de alimentação e consistência
• Pendências de cada área
• Previsão de alta por cada profissional

Campos estruturados versus texto livre

O equilíbrio ideal combina:

• Campos estruturados para escalas validadas, classificações e dados numéricos — permite indicadores e pesquisa
• Texto livre para observações clínicas que não cabem em campos — nuances que escalas não capturam
• Checklists para procedimentos padronizados — garante completude

Desafios na implementação

Cada profissão tem suas escalas

São dezenas de instrumentos validados por categoria profissional. O sistema precisa ser flexível para incorporar escalas sem exigir desenvolvimento de software a cada nova necessidade.

Duplicação de informações

Se o médico e o fisioterapeuta registram ausculta pulmonar, e o médico e o nutricionista registram peso, há risco de duplicação e divergência. Definir quem é fonte primária de cada dado é fundamental.

Carga regulatória

Cada conselho profissional tem exigências específicas de documentação. O sistema precisa atender CREFITO, CRN, CRFa e outros sem sobrecarregar o profissional.

Perguntas Frequentes

Qual a importância da documentação clínica de qualidade?

A documentação clínica é base para continuidade do cuidado, segurança do paciente, defesa legal do profissional, faturamento adequado e pesquisa clínica. Registros incompletos comprometem todas essas dimensões. Investir em qualidade de documentação é investir na qualidade assistencial como um todo.

O que não pode faltar em um registro clínico?

O mínimo inclui: identificação do paciente e profissional, data e hora, queixa/motivo, avaliação realizada, hipótese/impressão clínica, conduta/plano e assinatura (digital ou manuscrita). Em contextos específicos (urgência, internação, alta), elementos adicionais são obrigatórios conforme regulamentação.

Documentação defensiva é boa prática?

Documentação completa e precisa protege o profissional naturalmente — sem necessidade de registro "defensivo" excessivo que comprometa a legibilidade. O melhor registro é aquele que reflete fielmente o que foi avaliado, pensado e feito, permitindo que outro profissional entenda e dê continuidade ao cuidado.

Conclusão

Um prontuário verdadeiramente multiprofissional não é um prontuário médico com campos extras para outros profissionais. É um sistema desenhado desde a concepção para documentar o cuidado integral, com espaços específicos para cada categoria, integração entre áreas e visão compartilhada do paciente. Quando bem implementado, demonstra o valor de cada intervenção e favorece o trabalho em equipe — que é, afinal, como a saúde funciona na prática.